在医疗领域，医院为分散风险常投保医疗责任险。但当理赔出现争议，责任该如何界定？今日我们来看一起人身保险合同纠纷案件。

案情回顾

2018年6月4日，某医院（原告）向某财产保险公司（被告）投保医疗责任险，保险期限为2018年6月15日至 2019年6月14日，约定了各类赔偿限额、免赔额及 “索赔提出制”等条款 。2018年10月14日，应某因车祸到该医院就诊住院，出院后又前往其他医院治疗。2021年，应某认为某医院诊疗存在过错并起诉，法院判决医院赔偿其各项损失52468.09元，医院还为此支付了15000元律师代理费。2021年3月1日，医院向保险公司申请理赔，2022年5月30日，保险公司以未按“索赔提出制”在规定时间内通知和递交索赔为由拒赔，双方因此产生纠纷。

原告向法院提出诉讼请求：

1.判令被告依约理赔，向原告支付保险金67468.09元；

2.本案相关诉讼费用由被告承担。

法院审理

法院经审查，认定医院与保险公司订立的医疗责任险合同，系双方真实意愿的体现，且未违背国家法律和行政法规的强制性规定，当属有效，双方均应依约履行。在本案中，医院在保险期限内发生医疗事故，本就在理赔范畴内。然而，保险公司以“索赔提出制”条款为由拒绝理赔。

依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，保险合同里的免责条款，保险人在订立合同时需向投保人充分提示并明确说明，否则该条款不具备法律效力。但在此次案件里，保险公司既未在保单中对 “索赔提出制” 作出明显提示，也未详细说明未按规定操作的后果，仅凭借该条款来拒绝承担保险责任，显然依据不足，难以得到法院的支持。

法院判决：

一、被告向支付原告64094.69元；

二、驳回原告的其他诉讼请求。

佰仕说法

依据《保险法》，保险合同中免责条款生效的前提是保险人尽到提示与明确说明义务，提示应采用加粗、下划线等显著方式，说明需清晰阐释条款含义及后果，否则条款不生效。这提醒投保人要仔细审查合同，对不明条款及时要求解释；保险人则需规范操作，避免因程序瑕疵导致条款无效。

在 “索赔提出制” 这类特殊理赔条款上，投保人应格外留意，及时了解并遵守相关时间限制，留存好通知保险公司的证据。保险人也需做好条款解释与告知记录，保障投保人知情权。一旦发生保险事故，双方应依据合同与法律，通过协商、调解或诉讼等合法途径解决纠纷，维护自身合法权益，避免因法律意识不足而造成不必要的损失。

相关法条

《中华人民共和国保险法》

第十条   保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

第十三条   投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

第十四条   保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第十七条第二款   对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

案例来源：中国裁判文书网         编辑：魏馥斯 | 排版：魏馥斯